+420 244 403 114

Poliklinika Soukalova 3/3355, 143 00 Praha 12 – Modřany

Pro nové klienty

Vážení rodiče,

pokud o registraci svého dítěte u nás uvažujete a před registrací byste se nás chtěli zeptat na náš postoj k očkování, ujišťujeme vás, že v souladu s nejnovějšími poznatky a doporučeními v medicíně, považujeme očkování za zásadně důležitý prostředek prevence závažných nemocí v dětském a dorostovém věku.

Naše ambulance poskytuje vysoce individuální péči o Vaše děti. Za úkony, nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, vybíráme poplatky ve formě ročního členství.

Formulář pro nové pacienty

    Údaje dítěte

    Údaje matky dítěte

    Údaje otce dítěte

    Kontaktní osoba v případě nouze

    Další informace o dítěti

    Vážený rodiče, abychom pro Vaše dítě mohli zajistit vysoce kvalitní zdravotní péči, žádáme Vás o poskytnutí následujících informací o Vašem dítěti: